PPDB #4166 – SD Negeri 062 Pallembongan

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD Negeri 062 Pallembongan

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. NISN :

6. NIK :

7. Agama :

8. Alamat :

Burhanuddin

Laki - Laki

Polewali

2024-09-03

12345

123523232

Islam

VIlla Tamara II Blok D No 25

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah :

B. Nama Ibu :

2. Alamat

A. Alamat Ayah :

B. Alamat Ibu :

3. No Telp. / HP

A. Ayah :

B. Ibu :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah :

B. Ibu :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah :

B. Ibu :

Bur

12121

POlewali

sasasa

085225815381

08538261812

12

IRT

SMA Sederajat

SMP Sederajat

Kepala Sekolah

( Syamsuddin Idris )

Orang Tua / Wali*

( Bur )

*PPDB SD Negeri 062 Pallembongan 2022 / 2023